EDAD GESTACIONAL

 Resumen elaborado por: Luz Marina García García. con efectos docentes   Agosto 20 de 2011.

1.    CUIDADO DE ENFERMERÍA EN LAS ALTERACIONES ASOCIADAS CON LA EDAD GESTACIONAL Y PESO AL NACER.

INTRODUCCIÓN

Poder identificar la edad gestacional (EG), constituye un parámetro importante para enfermería, el saber clasificar el recién nacido, le permite a la enfermera  predecir o  planear los cuidados adecuados a su edad gestacional  y además orientar los cuidados de acuerdo al riesgo neonatal identificado, ya que hay patologías y complicaciones que son más frecuentes en niños pretermino o con bajo peso al nacer.
Los factores más determinantes en la sobrevida del recién nacido son su madurez expresada en dos parámetros, la edad gestacional y el peso al nacer. El peso al nacer y la edad gestacional está muy relacionada a los cuidados que la  gestantes ha tenido durante la gestación, la gestación es una etapa con muchas repercusiones en la vida del ser  humano; En esta se dan los mayores riesgos para su sobrevida, se pueden presentar patologías que dejan secuelas, especialmente neurológica.
La etapa neonatal que comprende los primeros 28 días de vida, y los 7 primeros días se les llama periodo neonatal precoz, son los periodos más críticos y los momentos en que el recién nacido  requiere de más atención y sobre todo cuando se trata de un recién nacido de bajo peso.
1.1 CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIÓNAL
El conocimiento de la temperatura basal en el momento de la concepción, (progesterona, que actúa en el centro de control térmico del cerebro y provoca un aumento de 0,5 ° C en la temperatura corporal. La temperatura debe tomarse antes de levantarte, utilizando siempre el mismo termómetro y en el mismo sitio, ejemplo: boca, la axila o el recto, tomado durante un mínimo de tres minutos. La temperatura se registra todos los días y al menos durante un mes. Uno o dos días previos a la menstruación, la temperatura basal comienza a descender hasta alcanzar los valores que tiene en la época preovulatoria; en caso de haberse producido un embarazo en ese ciclo, se mantiene elevada) permite determinar  con bastante exactitud la edad gestacional, pero, como a menudo no se lleva este registro, dicha edad se puede deducir por otros métodos, los cuales son:
1.1.1 Información Obstétrica. Esta puede darse por información de la misma paciente, por equipos tecnológicos, así tenemos:

1.1.1.1 Fecha de la última mestruación (F.U.M). Se cuenta desde el primer día del último ciclo mestrual, hasta el día de nacimiento, luego se divide por 7 dando las semanas. La FUM, también se tiene en cuenta para calcular la fecha probable de parto, para lo cual se utilizan las reglas de Pinard, Naegele y Wahl. Pinard: Consiste en agregar 10 días al último día de la menstruación y restar tres meses, Naegele: Al primer día de la menstruación se le suman 7 días y se le resta 3 meses. Wahl: Al primer día de la última menstruación se le suman 10 días y se le restan 3 meses.

1.1.1.2 Ecografía. la ecografía (un estudio que utiliza ondas sonoras para generar una imagen de las estructuras internas) es el método más exacto para calcular el tamaño fetal. “La medición de la longitud coronilla-nalgas entre las 8 y las 12 semanas de gestación permite una evaluación exacta de la edad gestacional, con una margen de error de 5 a 7 días. Después del primer trimestre se usa una combinación del diámetro biparietal, el perímetro cefálico el perímetro abdominal y la longitud del fémur para calcular la edad gestacional y el peso fetales. En el segundo trimestre las mediciones tienen un margen de error de 2 semanas y en el tercero, de 3 semanas”(1).
1.1.1.3 Actividad fetal: La fecha en que se inicia  los movimientos, suelen ser percibidos por la madre por primera vez en la semana 18 de gestación en le primera gestación y en la semana 16 en las gestaciones siguientes, los primeros ruidos cardiacos detectados (10-12 semanas por ecografía Dopler

1.1.1.4 Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal. Los tonos cardiacos fetales suelen detectarse hacia la semana 12 de gestación con una sonda Doppler electrónica y se ausculta con un fetoscopio en la semana 19-20.

1.1.2 Información neonatal. La información neonatal se obtiene por medio de la observación, se aplican unos test, de una serie de características físicas y neurológicas, a las cuales se les asigna un puntaje, estos puntajes pueden variar un poco de un observador a otro. Entre estos se encuentran: Usher; Ballar; Capurro y Dubowitz.
Anteriormente la clasificación del recién nacido se hacía teniendo en cuenta su peso al nacer; así, todo niño que pesara 2.500 gramos era considerado prematuro. Pero se encontró algunos neonatos con bajo peso, pero con comportamiento neurológico de un niño a término, lo que llevo hacer otra clasificación y es así como se encuentran niños con un peso menor o igual a  2500 gramos a término. La actual clasificación fue corroborada por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), el cual cataloga a los recién nacidos de la siguiente manera: pretermino (Menores de 37 semanas), Término (Entre 37 y 41 semanas cumplida), postermino (Mayores de 42 semanas cumplidas)
En cada uno de los grupos anotados se presentan 3 subgrupos, de acuerdo con el peso del niño, peso excesivo o grande  para  la edad gestacional (GEG) peso superior al percentil 90. peso adecuado (AEG) entre los percentiles 10 y 90 o deficienteo pequeño para la edad gestacional (PEG) peso inferior al percentil 10. Así se correlaciona el peso y la edad del recién nacido

Pretérmino
Pequeño
Adecuado
Grande
Término
Pequeño
Adecuado
Grande
Postérmino
Pequeño
Adecuado
Grande


Se considera actualmente que un recién nacido tiene bajo peso cuando pesa menos 2.500 gramos, independientemente de su edad gestacional.
En los sitios de práctica clínica y en los libros encontramos siglas que significan estos casos ejemplo:
1-    PRETÉRMINO: Menores de 37 semanas.                    RNPR
2-    TÉRMINO: Entre 37 y 41 semanas cumplidas               RNT   o  RNAT
3-    POSTÉRMINO: Mayores de 42 semanas cumplidas      RNPT
Recién nacido pretermino con peso adecuado para su edad gestacional: RNPR PAEG  Otras definiciones:                                                                                                                                  De acuerdo con el peso de nacimiento el recién nacido se puede clasificar en:                               
 Macrosomicos:4.000  g .más                                                                                                                          
         Bajo peso de Nacimeinto (B.P.N): 2.500 g. o menos                                                                                   Muy Bajo Peso de Nacimeinto (M.B.P.N): 1.500 g. o menos                                                                      Muy Muy Bajo peso de Nacimento (M.M.B.P.N.): 1000 g. o menos
El niño pequeño para la edad gestacional, puede estar relacionado con retardo del crecimiento intrauterino (RCIU). El RCIU es la falta de crecimiento fetal normal causada
por distintos efectos adversos en el feto, mientras que pequeño para la edad gestacional se refiere a un recién nacido cuyo peso es inferior al de los estándares poblacionales un peso limite predeterminado (1)

Tabla I: Peso del nacimiento esperado entre las semanas 24 y 38 de la gestación
Edad gestacional (semanas)
Peso al nacer (gr.)
Madurez orgánica
24
700
Gran inmadurez
26
900
28
1.100
30
1.350
Inmadurez moderada
32
1.650
34
2.100
36
2.400
Limítrofes de inmadurez
38
2.600
Este cuadro fue tomado de: Gómez de Acuña, y. Aplicación del modelo de adaptación de Roy en el cuidado de Enfermería del Recién Nacido. Aplicación del Modelo de Adaptación en el Ciclo Vital Humano. ISBN: 958-12-0224-2
Alfaro-LaFevre, R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración. ISBN: 84-458-1208-4

1.1.2.1 Test de Usher.   El test le asigna un valor a una serie de criterios de exanimación, la suma total del cual es luego extrapolado para inferir la edad gestacional del neonato. Los criterios son seis, puramente físicos, a diferencia del test de Ballard que añade evaluaciones neurológicas. Wikipedia, la enciclopedia libre http://es.wikipedia.org/wiki/Test_de_Usher (consultado agosto 16 de   2008). El método de Usher rinde resultados generlaizados, ubicando al recién nacido en tres rangos.                                                                                                                        

·           Menor de 36 semanas,
·           Entre 37 y 38 semanas, y
·           Mayor de 39 semanas.
Los resultados pueden verse alterados con restricciones en el crecimiento intrauterino.                          El test de Usher evalúa seis criterios en el recién nacido:
·           Cabello:
o     Escaso, fino, aglutinado, difícil de separar (hasta las 37 semanas)
o     Abundante, grueso, individualizable (>38 semanas)
·           Pabellón auricular:                                                                                                     ---Escaso cartílago, no vuelve a su posición después de plegarlo: < de 36 semanas Menos deformable, cartílago regular, tarda en volver a su posición: 37 o 38 semanas Poco deformable, cartílago grueso y rígido, vuelve rápido a su posición: más de 39 semanas
·           Pezón:
    • Menos de 0.5 cm. o ausente: < de 36 semanas
    • 0.5-1 cm. diámetro: 37 o 38 semanas
    • 1-4 cm. diámetro: más de 39 semanas
  • ·              Genitales
    o     Masculinos: escroto liso, micropene y testículos no descendidos (<36 semanas); escroto con plieuges, testículos descendidos (más de 38 semanas)
    o     Femeninos: labios menores sobresalen sobre los mayores (<36 semanas); labios mayores cubren a los menores (más de 38 semanas)
    ·              Pliegues plantares:
    o    1 o más en 1/3 anteriores del pie: < de 36 semanas
    o    Pliegues en 2/3 anteriores del pie: 37 o 38 semanas
    o    Pliegues en toda la planta del pie: más de 39 semanas
    1.1.2.2 Test de Ballard. Actualmente se le llama New Ballard Score (NBS), esta nueva clasificación incluye los niños extremadamente prematuros. “la puntuación abarca desde 10 (que se correlaciona con 20 semanas de gestación) hasta 50 que se correlaciona con 44 semanas)”(1)

    El examen consiste en seis criterios neuromusculares y seis físicos- los primeros se basan en el concepto en que el tono pasivo es más útil que el activo para indicar la edad gestacional.

    En este cálculo se valoran dos aspectos, madurez neuromuscular y madurez física, para cada uno de los apartados del cuadro existe una escala de puntuación que va de 0 a 5. Se califica cada uno de ellos y al final se hace la suma total, se compara con la escala de madurez anexa y de esta manera se obtiene la edad gestacional en semanas.
    ·           Postura. Posición que adopta el bebé con respecto a sus brazos y piernas. La puntuaciones 0 si los brazos y piernas están extendidos y 1 si hay flexión mínima de las rodillas y las caderas con los brazos extendidos; laas otras puntuaciones se determinan sobre la base del diagrama (GOMELLA, Tricia y otros)
    ·           Ventana cuadrada muñeca. Grado en que las manos del RN pueden flexionarse hacia las muñecas. . El examinador flexiona la mano del niño sobre el antebrazo entre sus dedos pulgar e índice. La presión aplicada debe ser suficiente para obtener tanta flexión como sea posible. Luego mide en forma visual el ángulo entre la eminencia hipotenar  y la cara ventral del antebrazo. La puntuación se determina sobre la base del diagrama
    ·           Rebote de brazos. Grado en que los brazos del RN "vuelven" a la posición de flexión. El examinador flexiona los antebrazos del RN durante 5 segundos; luego le toma la mano, extiende el brazo por completo y lo suelta. Si el brazo retorna a la flexión completa la puntuación es de 4 y si los grados de flexión son menores la puntuación se determina según lo observado en el diagrama
    ·           Ángulo poplíteo. Grado de extensión de las rodillas del RN. El examinador sostiene el muslo del niño con la rodilla hacia el tórax con el dedo índice izquierdo y el pulgar sosteniendo la rodilla. Luego extiende la pierna mediante una presión suave del índice derecho por detrás del tobillo. Debe medir el ángulo en el espacio poplíteo y otorgar una puntuación acorde.
    ·           Signo de la bufanda. Mide de una manera gruesa el estado del tono muscular del niño, que a su vez, es una manifestación de su estado neurológico. Se realiza llevando una extremidad superior por la oreja del lado contrario, lo más atrás del cuello que sea posible, si­mulando el abrazo de una bufanda; la posición alcanzada por el codo respectivo señala el punto de referencia, también se puede decir que es el grado en que los codos se pueden cruzar sobre el tórax del RN.
    ·         Prueba del talón oreja. Grado en que se pueden acercar los pies del RN a sus orejas. Mientras se mantiene la pelvis horizontal  sobre la camilla, tomar el pie del RN y tratar d llevarlo tan cerca de la cabeza como sea posible sin esfuerzo. Determinar la puntuación de acuerdo con el diagrama

    PARAMETROS DE MADUREZ NEUROMUSCULAR (BALLAR)
    Madurez neuromuscular
    -1
    0
    1
    2
    3
    4
    5
    Postura


    Ventana cuadrada muñeca
    +90°
    90°
    60°
    45°
    30°

    Rebote de brazos

    180°
    140-180°
    110-140°
    90-110°
    -90°

    Ángulo poplíteo
    180°
    180°
    140°
    120°
    100°
    90°
    -90°
    Signo de la bufanda

    Talón oreja






    SIGNOS DE MADURACIÓN FÍSICA (BALLAR)
    Signos
    -1
    0
    1
    2
    3
    4
    5
    Piel
    Pegajosa, friable y transparente
    Gelatinosa, roja y translucida
    Suave, rosada, venas visibles
    Descamación superficial o erupción, se observan algunas venas
    Áreas pálidas apergaminadas, pocas venas
    Apergaminada y gruesa, no se observan venas
    Áspera, apergaminada y arrugada
    Lanugo
    No
    Escaso
    Abundante
    Fino
    Áreas sin lanugo
    Casi sin lanugo

    Superficie plantar
    Alón dedo gordo 40-50 mm:-1 -40 mm:-2
    _50 mm sin pliegues
    Algunas marcas rojas
    Solo pliegues transversos
    Pliegues  en los 2/3 superiores
    Pliegues en toda la planta

    Mama
    Imperceptibles
    Apenas perceptibles
    Areola plana sin botón mamario
    Aréola puntiforme botón mamario de 2 a 3 mm
    Aréola prominente botón mamario de 3 a 4 mm.
    Aréola formada botón mamario de 5 a 10 mm

    Ojo/oreja
    Parpados débilmente fusionados. -1
    Parpados fusionados por completo: -2
    Parpados abiertos pabellones auriculares lisos y plegados
    Pabellón ligeramente incurvado suave y lento
    Pabellón totalmente incurvado; liso pero con rebote inmediato
    Formado y firme rebote inmediato
    Cartílago grueso pero con oreja rígida

    Genitales (sexo masculino)
    Escroto liso y suave
    Escroto vacio algunas arrugas
    Testículos en el canal superior escasas arrugas
    Testículos en descenso, pocas arrugas
    Testículos descendidos, arrugas prominentes
    Testículos pendulares arrugas profundas

    Genitales (Sexo femenino)
    Clítoris prominentes y labios planos
    Clítoris prominentes y labios menores pequeños
    Clítoris prominentes y labios menores más gruesos
    Labios mayores y menores prominentes
    Labios mayores grandes y labios menores pequeños
    Los labios mayores cubren al clitoris y a los labios menores


    MA Marín Gabriela   J Martín Moreirasa   G Lliteras Fleixasa   S Delgado Gallegoa   CR Pallás Alonsoa   J de la Cruz Bértolob   E Pérez Estévezc   aServicio de Neonatología. Departamento de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España. bUnidad de Investigación y Epidemiología Clínica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España. Anales de Pediatría Pediatr (Barc) Febrero 2006; Volumen 64: Nº 02 pág.140 - 145

    1.1.2.3 Test de Capurro. Valoración de la madurez del RN. Haroldo Capurro

    Variables
    A. Físicas
    Incurvación del pabellón auricular
    Chato liso, sin curvación = 0
    Incurvación del borde superior = 8
    Incurvación del borde superior = 1 6
    Incurvación total del pabellón = 24

    Características de la piel
    Lisa y gelatinosa = 0
    Fina y lisa = 5
    Mas gruesa, escasa de descamación = 10
    Gruesa descamación abundante = 15
    Gruesa, fisurada y con descamación = 20
    Nódulo mamario
    No palpable = 0
    Palpable < de 5 mm = 5
    Palpable entre 5-10 mm = 10
    Palpable > de 10 mm = 15

    Formación del pezón
    Apenas visible, sin areola = 0
    Diámetro  < 7,5 mm = 5
    Areola visible, lisa chata, diámetro > 7,5 mm = 10
    Areola punteada, borde no levantado, diámetro > de 7,5 mm = 15

    Pliegues Plantares
    Planta lisa, sin pliegues = 0
    Marcas mal definidas sobre la parte anterior = 5
    Marcas bien definidas sobre la parte anterior y surcos en 1/3 anterior = 10
    Surcos en la mitad anterior = 15
    Surcos en más de la mitad de la planta = 20
    B. Neurológicas
    Maniobra de la bufanda
    El codo alcanza la línea axilar anterior del lado opuesto = 0
    Codo entre la línea media y la línea axilar  anterior = 12
    El codo alcanza la línea media = 12
    El codo no alcanza la línea media = 18

    Sostén cefálico
    Deflexión total de la cabeza ángulos mayores de 270º = 0
    Control cefálico parcial, ángulo entre 180º - 270º = 4
    Capaz de mantener cabeza en línea con el cuerpo 180º = 8
    Lleva la cabeza anterior al cuerpo ángulo menor 180º = 12


    Como se observa en este cuadro, del método Capurro tiene dos modalidades: La Forma A se refiere a variables físicas y la B agrega variables neurológicas.

    La valoración somática, a física, se fundamenta en los cinco parámetros descritos en la tabla, para obtener la edad gestacional se suman los valores obtenidos en la inspección de cada variable y se le agrega la constante 204 y se divide por 7.

    La valoración combinada o Capurro B toma dos variables neurológicas, maniobras de la bufanda y sostén cefálico y cuatro variables físicas incurvatura del pabellón auricular, nódulo mamario, piel y pliegues plantares, se suman y al valor obtenido se agrega 200 y se divide por 7.

    Sostén cefálico: con el niño en posición de decúbito dor­sal enfrente del examinador, se toma por ambas manos y se tracciona hacia delante intentando sentarlo; la cabeza trata de colgar y el niño de sostenerla. Se establece el ángulo for­mado entre el eje de la cabeza y el del tronco.

    Este test de Capurro es el más utilizado por el personal de enfermería, por su fácil aplicación y además que en la práctica clínica ha demostrado que es muy aproximado con los datos suministrados por la madre y las ecografías.

    1.1.2.4 Test de Dubowitz.   En el 1970, Dubowitz y otros idearon un método clínico basado en 10 criterios físicos y 11 neurológicos. Valora 21 parámetros y requiere de una persona experta para su aplicación

1.2 PEQUEÑO PARA SU EDAD GESTACIONAL

Feto que es más pequeño en tamaño de lo normal para su sexo y edad gestacional, que al ponerlo sobre las tablas normales de crecimiento intrauterino cae por debajo del percentil 10, generalmente medido al momento de nacer o durante las siguientes 48 horas. También se puede decir que el niño tuvo bajo peso al nacer, o restricción en el crecimiento intrauterino, aunque este último además de ser pequeño el niño puede presentar otros problemas como:

Ø  Policitemia: apariencia roja purpura de la piel asociada con un hematocrito del 65% o mayor e hiperviscosidad sanguínea.

Los valores del hematocrito en el cordón y en la sangre a las dos horas de vida sugieren que los primeros pueden utilizarse como referencia siempre y cuando el cordón se pince dentro de los 30 primeros segundos(2)

Ø  Hipoglucemia: concentración de glucosa menor de 40mg/dl, independientemente de la edad gestacional o condición clínica (3)

Ø  Hipotermia: ocurre cuando la temperatura axilar es menor de 36,5 °C. Cuanto más baja es la temperatura más graves son las consecuencias, con vasoconstricción periférica como respuesta al frio (3)

1.3  RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

INTRODUCCIÓN

Si todas las condiciones son adecuadas (Conferencia de Angela Hoyos Pediatra) para el crecimiento el feto se desarrolla al máximo de su potencial genético pero en ocasiones estas condiciones no son adecuadas y el crecimiento intrauterino se altera. Los términos de “Retraso del Crecimiento Intrauterino” (RCIU) y “Pequeño para la Edad Gestacional” (PEG) aunque están relacionados no son sinónimos. En el primer caso se refiere a un feto que con crecimiento adecuado al comienzo del embarazo, de acuerdo a tablas establecidas para este crecimiento, deja de crecer adecuadamente y cambia de carril, en otras palabras cambia de percentil de crecimiento de forma semejante a como se ve en el crecimiento post-natal. Por ejemplo, si venía creciendo por el percentil 50 y cae al percentil 25 es un caso de RCIU.

Cuando se tiene que tomar decisiones terapéuticas en un feto que se sospecha pequeño para su edad gestacional, es importante diferenciar si el feto presenta un retraso del crecimiento intrauterino (RCI) o si es pequeño por ser pretermino o por factores constitucionales. Aunque en el 1935 la American Academy of pediatrics definió la prematuridad como el nacimiento de un niño vivo con un peso menor o igual a 2.500 gramos. Actualmente se ha demostrado que muchos neonatos que pesan 2.500 gramos no son prematuros, si no que son a término pero su crecimiento se limitó por causas extrínsecas o intrínsecas. En el 1967, la Organización Mundial de la Salud reconoció este hecho, denominando a los recién nacidos que pesan  2.500 gramos o  menos como de bajo peso al nacer, los niños de bajo peso al nacer pueden pertenecer a una de las siguientes categorías:

*        Niños preterminos con crecimiento apropiado, nacidos antes de la semana 37 completan y que pesan 2.500 gramos o menos.
*      Niños a término, nacidos en la semana 37 o después, que pesan 2.500 gramos o menos; estos niños son pequeños para la edad gestacional (PEG) o de crecimiento retrasado.
*      Niños que nacen preterminos y PEG.( 10. TAEUSCH William, BALLARD Roberta)

El retraso del crecimiento intrauterino afecta de diferente manera cada órgano; en general se afectan más los órganos no vitales y se conservan los que sí lo son, también el tipo de patología afecta en forma diferente cada órgano. El crecimiento intrauterino se logra a velocidades diferentes en cada órgano y de acuerdo al tipo de nutriente (proteína, lípido y carbohidratos). Llama la atención que el porcentaje de ganancia de peso y el uso de cada componente es diferente para los niños con peso grande, adecuado o pequeño para edad gestacional incluyendo nitrógeno, grasa, peso seco y crecimiento sin grasa. El porcentaje del peso total de cada órgano comparado con adultos representa por lo menos en parte el gasto energético total que cada órgano tiene; por lo tanto, una desnutrición severa afecta mucho más el SNC del feto y el recién nacido comparado con el adulto.

1.3.1      Clasificación. De acuerdo a su tamaño y proporción se divide en:

1.3.1.1 Simétrico o proporcionado. Cuando el feto sufre la restricción desde el comienzo del segundo trimestre y el crecimiento se afecta de manera uniforme, produciendo un retraso del crecimiento armónico, de modo que el peso, la talla, y el perímetro craneal están disminuidos. Este tipo de retraso es más frecuente en las malformaciones congénitas,  en las infecciones intrauterinas, consumo de drogas,  sin embargo, debido a que se trata de percentil 10, el 10% de la población normal entrará en la definición de PEG.

1.3.1.2  Asimétrico o desproporcionado. Ocurre al principio del tercer trimestre cuando el crecimiento cerebral se ha completado casi del todo, por lo que el daño en ese organismo es el mínimo, la desnutrición afecta el contenido total de grasas y glucógeno. Los niños tienen peso bajo, talla ligeramente retrasada y perímetro craneal casi normal. (4) Una de las causas puede ser el envejecimiento de la placenta (hipertensión), en este caso la estatura y el perímetro cefálico están bien pero los tejidos grasos y musculares están disminuidos, los niños presentan aspecto de desnutrición, y su peso puede estar en la curva 10 y 20 de crecimiento. Otra de las causas puede ser la Diabetes  mellitus mal controlada.

1.3.2      Causas.

1.3.2.1  Variación normal (10%)

1.3.2.2   Macroambiente. Bajo nivel socioeconómico; Alteraciones sociopolíticas.

1.3.2.3  Matroambiente. Conjunto de condiciones físicas del organismo materno en general como son la edad, la talla, la constitución, el estado de salud, la nutrición, el número de embarazos previos y antecedentes patológicos. http://telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/articulos/v2e1a5.htm

a. Nutricionales: Bajo peso antes del embarazo; Aumento de peso inadecuado
    durante el embarazo; Adolescentes; Madres hipoglicémicas.
b. Historia familiar de pequeños para edad gestacional.
c. Intervalos cortos entre embarazos.
d. Post-madurez.
e. Primigestantes.
f. Tabaquismo, adicción a drogas y medicamentos (5%).El tabaquismo y los estupefacientes, se asocian con el peso bajo y la desnutrición fetal. En el tabaquismo la causa parece ser el exceso de dióxido de carbono en la sangre materna, aunque también se mencionan como factores asociados la deficiencia de vitamina B12, la alteración dela curva de disociación de la hemoglobina y la baja capacidad del hígado fetal para detoxificar los cianógenos del tabaco. En las adictas a los estupefacientes, la deficiencia del peso fetal se mantiene aun si la madre recibe una nutrición adecuada. Un estudio local efectuados en neonatos de fumadoras de pasta de cocaína, detectó una diferencia significativa del peso, la talla y el perímetro cefálico en comparación con hijos de madres no adictas ni fumadoras. (9)
g. Enfermedades maternas: Toxemia; Hipertensión; Diabetes crónica (D y F).
    Alcoholismo; Depresión; Anemia severa; Enfermedad cardíaca; Enfermedad
    renal crónica: Tuberculosis, etc.
h. Irradiación.

1.3.2.4  Microambiente
a. Del feto: Desórdenes cromosómicos y metabólicos (10%); Infecciones intrauterinas
 (5%); Gestaciones múltiples.
b. Placentarias (2%): Insuficiencia placentaria; Sitio de implantación anómala;
    Anastomosis vasculares; Capacidad uterina limitada (1%); Abruptio; Fibrosis; Arteria
    umbilical única.
c. Líquido amniótico: Polihidramnios >1500 cc. Oligohidramnios <500 cc.
d. En el aparato digestivo: Atresia esofágica, duodenal.
e. En el sistema nervioso central: Anencefalia; Hidrocefalia; encefalocele.
f. En el aparato respiratorio: hipoplasia pulmonar.
g. Malformación fetal; Comprensión del cordón umbilical;
    Paso de meconio; Pérdida fetal; Infección intrauterina. 

1.3.3 Diagnostico prenatal. Toda paciente con factor de riesgo o quien presente una diferencia entre la fecha de la última menstruación y la edad gestacional estimada por clínica o por exámenes paraclínicos, debe estudiarse para posibles causas de retraso del crecimiento intrauterino y debe recibir manejo cuidadoso y expectante, ya que este grupo presenta una mayor morbimortalidad que la población general. Sin embargo, aún en los mejores centros, sólo se hace diagnóstico prenatal en el 50 % de los casos.

1.3.4 Diagnostico post-natal. A todo recién nacido debe calculársele la edad pediátrica usando las tablas de evaluación de Usher, Ballard, Capurro, Dubowitz o cualquier otro método semejante y comparar el crecimiento con las tablas de crecimiento intrauterinas clasificando también la talla, el perímetro cefálico y el índice pondo-estatural. Si la edad pediátrica difiere menos de 2 semanas de la edad obstétrica, se toma esta última para calcular el crecimiento, ya que esta es la verdadera edad gestacional. Si el recién nacido cae por debajo del percentil 10, se clasifica como pequeño para la edad gestacional (PEG) y se debe manejar como tal. Debe tenerse claro que los pesos normales según determinada edad gestacional cambian de acuerdo a donde se ha hecho el estudio. Es interesante comparar las diferentes tablas de normalidad para notar estas diferencias. Por ejemplo, ciertos factores como el número de fetos que se tenga en un mismo embarazo modifica en forma descendente el peso; es importante el momento de aparición de esta disparidad en el peso, en gemelos a partir de de la semana 28 se empieza a diferenciar el peso comparado con fetos únicos, pero solo a las 33-34 semanas se hace evidente esta diferencia (2).

1.3.4.1 Manejo
Todo recién nacido que sea clasificado como pequeño para edad gestacional debe manejarse como se explica a continuación. Los que pesen menos de 1800 gr se manejarán con observación hospitalizada si es necesario con líquidos parenterales, con infusión de glucosa a 5 mg/kg/min hasta que el aporte por vía oral sea adecuado. Los problemas que se deben tener en cuenta son los siguientes:

Ø  Asfixia neonatal: Como el feto ha estado sometido a estrés crónico, si el parto es difícil le sobreviene asfixia aguda due lo predispone a expulsar meconio  y a aspirarlo; si se trata de un prematuro, la enfermedad de membranas hialinas es un riesgo inminente. La hiperoxia materna con O2  al 50% durante dos horas, mejora la frecuencia cardiaca, los movimientos y la acidosis fetal.

Ø  Hipotermia: Debido a la falta de panículo adiposo, el frío pone un estrés adicional a estos recién nacidos, aumentando el riesgo de hipoglicemia por los depósitos bajos de glucógeno y si además hay hipoxia es todavía peor, por lo cual debe tomarse la temperatura frecuentemente y en los casos severos deben mantenerse en incubadora. “El mecanismo por el cual el neonato produce calor es un proceso bioquímico a través del metabolismo de la grasa café o parda, que puede estar limitado por reservas inadecuadas de energía o por falta de oxigeno”(4). La hipotermia puede llevar a: hipoxia o hipoglucemia, al aumentar el consumo de oxigeno y glucosa, además de acidosis e inhibición de la producción del agente tensioactivo alveolar. La atención del parto debe hacerse en un ambiente térmico adecuado para evitar el enfriamiento y permitir al neonato estabilizar su temperatura alrededor de los 37°C.(5)                                                                                                                                                              

En caso de hipotermia grave o prolongada, se puede producir choque o lesión por frio, se manifiesta en un niño de bajo peso por: color rojo brillante, letárgia, rechazo al alimento, frio al tacto, bradicardia, bradipnea y depresión del sistema nervioso central

Ø  Glucosa: En este grupo existe una alta incidencia de hipoglicemia por los bajos depósitos de glucógeno, que ocasionalmente requiere altas dosis de glucosa. Por esta razón deben tomarse glucosa o “destróstix” a las 2 y 4 horas y posteriormente cada 8 horas hasta que el aporte calórico por vía oral sea adecuado. Los recién nacidos con retraso del crecimiento que no requieran venoclisís deben recibir alimentación temprana, aún si se encuentran al lado de la madre, suplementándolos con leches artificiales si es necesario, hasta que la producción láctea de la madre sea suficiente. También la hiperglicemia es frecuente en este grupo de edad, por lo cual se debe tener precaución con la venoclisís y medición de glucosa cada 8 horas.

Las pruebas con tiras pueden arrojar resultados erróneos, estos datos tomados con tiras reactivas, deben ser confirmados antes de iniciar tratamiento. “La hipoglucemia se defina por un nivel plasmático de glucosa menor de 40 mg/dl en un neonato de termino o prematuro”(2).

Ø  Policitemia: La frecuencia de policitemia en este grupo de pacientes es muy alta por cual hay que tomar Ht y Hb a las 6 horas de nacido. El límite superior normal es de 65% de sangre obtenida por punción venosa periférica. En el 1,5- 4% de los recién nacidos se observa policitemia. Es rara en los prematuros menores de 34 semanas de gestación.  Con relación a una muestra de sangre tomada del talón, puede estar elevado en forma artificial en el orden de  5% al 15%, en consecuencia para confirmar un examen es mejor repetirlo, tomando la sangre a nivel de punción venosa periférica.

Ø  Aspiración de meconio: Igual que en el caso de la asfixia, si los recién nacidos son a término con desnutrición in útero al tolerar mal el trabajo de parto, tienen mayor incidencia de meconio lo cual conlleva un mayor riesgo de aspirarlo; debe prevenirse este fenómeno con una cuidadosa monitoria in útero durante el trabajo de parto y hacer cesárea si es necesario.

En las radiografías se observan con aspiración de meconio, se observan infiltrados gruesos, focales y bilaterales, e hiperinsuflación de las vías aéreas.

Ø  Deficiencia inmunitaria: Al parecer algunos recién nacidos con retraso del crecimiento intrauterino tienen un déficit inmunitario global con mayor énfasis en el número y función de los linfocitos que se evidencia en una menor mitogénesis espontánea y una respuesta reducida a la fitohemaglutinina. Además, tienden a mantener niveles bajos de inmunoglobulinas durante la primera infancia y producen una menor respuesta inmunológica a la vacuna oral de polio. La causa de este fenómeno es desconocida y no tiene tratamiento. Sólo es necesaria una vigilancia estrecha para descubrir tempranamente el cuadro infeccioso.

Ø  Otros problemas: Se ha reportado mayor incidencia del síndrome de muerte súbita y también de hernia inguinal.

1.3.4.2 Estudios especiales. Si el recién nacido pequeño para edad gestacional tiene un retraso del crecimiento «temprano o simétrico» y presenta cualquier anormalidad o malformación, se debe pensar en un síndrome congénito (malformación evidente) o infección intrauterina (hepato-esplenomegalia, trombocitopenia, etc.). Por esta razón se debe hacer un examen físico muy cuidadoso; si algún dato clínico sugiere infección intrauterina, se debe tomar IgG para rubéola, para toxoplasma, para citomegalovirus y además VDRL. Si el cuadro clínico no sugiere infección, no se justifica tomar exámenes ya que la posibilidad de detectar casos asintomáticos es mínima.

1.3.4 Pronostico. El pronóstico de los recién nacidos con retraso del crecimiento debido a infecciones intrauterinas o a problemas congénitos, depende de la enfermedad de base y su desarrollo generalmente permanece retrasado toda su vida. El desarrollo de los que sufrieron la noxa que los llevó al retraso del crecimiento, después de las 34 semanas de edad gestacional es muy bueno, siempre y cuando la alimentación y el medio ambiente que se les proporcione sean óptimos. En el grupo que sufre el retraso de forma más temprana, tiene mayor incidencia de problemas en el desarrollo y menor rendimiento escolar, lo mismo que los que no reciben un tratamiento óptimo o el medio ambiente no les es favorable. Muchos de los casos de desarrollo inadecuados son debidos a problemas concomitantes ya explicados como hipoglicemia o hipoxia neonatal.